лечение щитовидный железа

Эндокринная хирургия – узкая специальность для широкого круга проблем | Медицинская газета «Здоровье Украины» наши сайты: www.health-ua.com | www.health-ua.org | angio.health-ua.com | immuno.health-ua.com | woman.health-ua.com | urgent.health-ua.com | neuro.health-ua.com | rpt.health-ua.com Бесплатная почта medmail.info cardio.kiev.ua mail.health-ua.com Рассылка: Поиск: реклама на сайте статья размещена в номере 22/1 за декабрь 2006 годаЭндокринная хирургия – узкая специальность для широкого круга проблемПодготовила Ирина Старенькая13-14 октября в г. Киеве состоялся Первый украинско-российский симпозиум по эндокринной хирургии с международным участием, организованный Украинским научно-практическим центром эндокринной хирургии, трансплантации эндокринных органов лечение щитовидный железа тканей МЗ Украины (директор – кандидат медицинских наук Александр Сергеевич Ларин) лечение щитовидный железа Московским областным научно-исследовательским клиническим институтом им. М.Ф. Владимирского совместно с Российским центром эндокринной хирургии (руководитель – доктор медицинских наук Ариан Павлович Калинин). Очень высокий научный уровень лечение щитовидный железа участие ведущих специалистов Украины, России, Франции, Италии лечение щитовидный железа Бразилии сделало эту узкоспециализированную конференцию насыщенной лечение щитовидный железа плодотворной, лечение щитовидный железа возникающие по ходу дискуссии лечение щитовидный железа комментарии были не менее увлекательными, чем тщательно подготовленные доклады. На конференции рассматривались вопросы диагностики лечение щитовидный железа лечения рака щитовидной железы лечение щитовидный железа ее неопухолевых заболеваний, патологии околощитовидных желез, надпочечников, эндокринных опухолей поджелудочной железы, проблемы синдрома диабетической стопы, миастений лечение щитовидный железа тимом лечение щитовидный железа др. Поскольку такие заболевания, как патология щитовидной железы лечение щитовидный железа сахарный диабет, являются достаточно распространенными лечение щитовидный железа постоянно находятся в центре внимания, в этом обзоре мы бы хотели остановиться на менее известных широкому кругу врачей проблемах – некоторых аспектах хирургии паращитовидных желез лечение щитовидный железа надпочечников. Гиперпаратиреоз Заместитель директора по научной работе Украинского научно-практического центра эндокринной хирургии, трансплантации эндокринных органов лечение щитовидный железа тканей, руководитель отдела эндокринной хирургии, доктор медицинских наук, профессор Сергей Макарович Черенько представил доклад, посвященный проблемам лечение щитовидный железа достижениям в диагностике лечение щитовидный железа лечении гиперпаратиреоза в Украине. – По нашему глубокому убеждению, различия в частоте первичного гиперпаратиреоза в разных странах зависит не от территориальных или географических особенностей, лечение щитовидный железа исключительно от тщательности скрининга лечение щитовидный железа надежности лабораторных методов диагностики. Распространенность гиперпаратиреоза в общей популяции превышает 1 случай на 1000 населения лечение щитовидный железа значительно выше среди госпитализированных лиц – 1:200. Среди отдельных категорий больных, например с рецидивными коралловидными почечными камнями, это заболевание встречается достаточно часто – до 18% всех пациентов. Если трансполировать на Украину общемировые эпидемиологические данные, следует ориентироваться на как минимум 20 тыс. новых случаев гиперпаратиреоза в год, в то время как реально в нашей стране ежегодно выявляется не более 100 случаев этой патологии. Для сравнения: во Франции ежегодно выявляется порядка 58-60 тыс. новых случаев гиперпаратиреоза. Большую часть выявляемых случаев гиперпаратиреоза составляют аденомы околощитовидных желез, реже обнаруживаются гиперплазии, крайне редко (менее 1%) – рак. Однако по наблюдениям ведущих ученых, занимающихся проблемами патологии околощитовидных желез, частота рака этих органов в Украине значительно превышает 1% от всех случаев гиперпаратиреоза. По всей видимости, такое отклонение от ожидаемых показателей в нашей стране связано с несовершенством диагностики лечение щитовидный железа отсутствием скрининга, т.е. выявлением в первую очередь запущенных случаев болезни. Следует подчеркнуть, что ранняя (своевременная) диагностика гиперпаратиреоза основана на определении повышенного уровня паратгормона лечение щитовидный железа кальция крови, в то время как клинически явные симптомы болезни на ранних стадиях встречаются достаточно редко. Таким образом, ориентироваться на клинику при диагностике гиперпаратиреоза, как обычно рекомендуют многие отечественные авторы, – нерационально. Это приведет только к увеличению диагностики запущенных случаев заболевания. Такие проявления гиперпаратиреоза, как коралловидные камни, патологические переломы костей, в развитых странах мира уже давно стали казуистикой. Проблемы диагностики нередко связаны с техническими моментами. Так, например, содержание паратгормона в пробе крови может резко упасть при несоблюдении ряда условий проведения исследования, поэтому мы считаем, что его следует дополнять определением содержания общего кальция крови с обязательным контролем содержания альбумина в плазме, лечение щитовидный железа также исследованием ионизированного кальция автоматическими анализаторами с поправкой на рН среды. В диагностике гиперпаратиреоза помогают лечение щитовидный железа другие методы исследования, но зачастую они либо недоступны, либо имеют ограниченную информативность. Так, в настоящее время в Украине остается недоступным генетический скрининг, лечение щитовидный железа компьютерная томография рациональна только в случае эктопических опухолей околощитовидных желез, например с локализацией в средостении. В развитых странах мира достаточно широко проводится сцинтиграфия с 99mTc, тогда как в Украине, по-прежнему, – лишь в одном центре. Нет у отечественных врачей лечение щитовидный железа возможности проведения такого высокоинформативного метода обследования, как сцинтиграфия, соединенная с компьютерной томографией. Ультразвуковое исследование (УЗИ) – дешевое лечение щитовидный железа доступное для большинства медицинских учреждений нашей страны, но проблемы визуализации лечение щитовидный железа ультрасонографической оценки состояния паращитовидных желез связаны с недостаточной квалификацией врачей, проводящих исследование: как правило, врач не знает, как выглядит околощитовидная железа лечение щитовидный железа не может отличить ее от лимфоузла или узла щитовидной железы. Для специалиста, который хорошо ориентируется в ультрасонографии околощитовидных желез, УЗИ является очень информативным методом ранней диагностики лечение щитовидный железа зачастую позволяет заподозрить патологию раньше, чем при других методах обследования. При лечении гиперпаратиреоза также приходится сталкиваться с рядом проблем. Операция на околощитовидных железах представляет немало сложностей для неквалифицированного хирурга. Для успешной операции, помимо тонких технических навыков, необходимо хорошее знание эмбриологии, чтобы определить локализацию желез, лечение щитовидный железа следовательно, лечение щитовидный железа тактику вмешательства (при неправильной оценке этих аспектов больному может понадобиться повторная операция). Для хирурга, который достаточно хорошо владеет техникой операций на этих органах, хирургическое вмешательство не является главным препятствием в оказании качественной помощи больным, но всплывают другие проблемы. Так, в Украине отсутствует такой важный метод диагностики, как экспресс-определение уровня паратгормона в крови во время операции. Решение этой проблемы сейчас стоит на повестке дня лечение щитовидный железа зависит преимущественно от финансового обеспечения. Очень важно лечение щитовидный железа наличие квалифицированного морфолога, который может точно определить характер изменений ткани околощитовидных желез как во время операции, так лечение щитовидный железа после нее. На сегодня успехи отечественной эндокринной хирургии в области диагностики лечение щитовидный железа лечения патологии околощитовидных желез достаточно скромные, но все же они имеются. В настоящее время врачи лучше информированы о проблемах гиперпаратиреоза, причем не только эндокринологи, но лечение щитовидный железа представители других специальностей. Постепенно расширяются наши диагностические возможности: если 5 лет назад определение содержания кальция в крови было доступно только в нескольких центрах, сегодня практически каждая клиника имеет возможность проводить такой анализ. Достаточно доступно лечение щитовидный железа определение уровня паратгормона, хотя предстоит решить немало вопросов относительно качества лечение щитовидный железа точности этой диагностики, лечение щитовидный железа также соответствующих сертификации лечение щитовидный железа стандартизации лабораторий. В последнее время количество выявляемых случаев гиперпаратиреоза в Украине увеличилось, вместе с тем это лишь верхушка айсберга истинной заболеваемости. Возросло лечение щитовидный железа количество операций по поводу гиперпаратиреоза, но на повестке дня остается вопрос повышения квалификации эндокринных хирургов в лечении этой патологии. Первоочередной проблемой является повсеместное внедрение скрининга, который позволил бы выявлять до 90% больных, не имеющих четких клинических проявлений. Огромный интерес вызвали выступления французского эндокринного хирурга Жана-Франсуа Анри (Марсельский госпиталь La Timone Средиземноморского университета, Франция), который на сегодня имеет наибольший в мире опыт операций по поводу первичного гиперпаратиреоза. В своем первом докладе профессор Анри осветил проблемы хирургического лечения первичного гиперпаратиреоза. – Хирургические вмешательства по поводу первичного гиперпаратиреоза могут производиться как стандартными методами, так лечение щитовидный железа малоинвазивно. В этом сообщении хотелось бы остановиться на традиционных операциях – наиболее доступных лечение щитовидный железа универсальных. Кроме того, для того чтобы выполнять малоинвазивные операции, следует досконально овладеть техникой открытых вмешательств. Несмотря на то что малоинвазивные операции на паращитовидных железах в мире практикуются с 1998 г. лечение щитовидный железа сразу же завоевали огромную популярность (на сегодня уже накоплен опыт более 1000 операций), по-прежнему не менее половины всех операций на этих железах выполняется обычным доступом. Стандартная паратиреоидэктомия выполняется под общим обезболиванием лечение щитовидный железа подразумевает открытую цервикотомию с поиском всех четырех паращитовидных желез. Первоочередным условием нахождения всех паращитовидных желез во время операции лечение щитовидный железа их оценки является хорошее знание анатомии лечение щитовидный железа особенно – эмбриологии. Необходимо помнить, что верхние паращитовидные железы развиваются из IV жаберного кармана, лечение щитовидный железа нижние – из III. Зная об особенностях эмбриологической миграции щитовидных желез, легко объяснить, почему верхние паращитовидные железы имеют относительно стабильное положение лечение щитовидный железа обычно определяются достаточно просто – позади верхнего полюса щитовидной железы. В то же время миграция дериватов III жаберного кармана более значительна лечение щитовидный железа происходит вниз лечение щитовидный железа кпереди; локализация нижних паращитовидных желез тесно связана с расположением тимуса: в 60% случаев они определяются у нижнего полюса щитовидной железы, лечение щитовидный железа нередко возле верхнего полюса тимуса или в толще его ткани. Таким образом, поиск верхних лечение щитовидный железа нижних щитовидных желез должен быть осознанным лечение щитовидный железа опираться на глубокие знания анатомии лечение щитовидный железа эмбриологии. Иногда хирург сталкивается со сложной ситуацией, когда найдены все четыре паращитовидные железы, которые макроскопически не изменены. В этом случае вероятна дополнительная (часто эктопическая) железа, пораженная аденомой. При ее поиске также необходимо ориентироваться на особенности эмбриональной миграции: эктопическая верхняя паращитовидная железа может находиться в заднем средостении позади или латерально от пищевода, у верхнего полюса щитовидной железы или непосредственно в ее ткани; эктопическая нижняя паращитовидная железа может быть смещена в переднее средостение при избыточной миграции вместе с тимусом, порой находится в ткани тимуса, или, наоборот, может оставаться очень высоко на шее при дефектной миграции дериватов III жаберного кармана – даже выше верхних паращитовидных желез, например в области сосудистого пучка шеи. Таким образом, в ряде случаев при поиске аденомы паращитовидной железы хирургу приходится переходить к тиреоидотомии или стернотомии. Для облегчения поиска паращитовидных желез можно проводить любые методы визуализации желез перед операцией лечение щитовидный железа во время нее (сцинтиграфия, УЗИ лечение щитовидный железа т. д.). Для оценки пораженности желез хирург ориентируется на макроскопические изменения – размеры желез, их внешний вид, консистенцию; при этом целесообразность экспресс-биопсии ограничена. Операция предполагает поиск всех четырех паращитовидных желез лечение щитовидный железа удаление измененных. В 90% случаев причиной гиперпаратиреоза является одиночная аденома одной из желез, после удаления которой пациент выздоравливает. Однако лечение щитовидный железа в этом случае необходимо найти остальные железы лечение щитовидный железа убедиться в том, что они здоровы, лечение щитовидный железа не пропустить случая мультигландулярной патологии. Если поражены все четыре железы, рекомендуется удалить наиболее пораженные лечение щитовидный железа оставить либо одну наименее пораженную железу, либо ее часть – около 60 мг (субтотальная паратиреоидэктомия). Можно производить также тотальное удаление всех желез с аутотрансплантацией небольшого количества ткани одной из желез. При злокачественном характере изменений, помимо удаления желез, следует удалить все прилегающие ткани, поскольку основной риск состоит в местном рецидиве рака. Если же злокачественность удаленных желез определена после окончания операции, необходимо с той же целью выполнить реоперацию (это очень важно по причине высокого риска местного рецидива). Интересно, что даже после успешно проведенной операции уровень паратгормона может оставаться повышенным в течение нескольких дней. Как отметил один из корифеев российской эндокринной хирургии – член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Ариан Павлович Калинин, перефразируя расхожее выражение «ревматизм лижет суставы, но кусает сердце», по отношению к гиперпаратиреозу можно сказать, что гиперпаратиреоз «лижет кости, но кусает почки». Вместе с тем при патологии почек, в свою очередь, может развиваться вторичный гиперпаратиреоз, требующий медикаментозного лечение щитовидный железа хирургического лечения, поэтому проблема гиперпаратиреоза не настолько узкая, как может показаться на первый взгляд, – она касается не только эндокринных хирургов лечение щитовидный железа эндокринологов, но лечение щитовидный железа терапевтов, врачей общей практики, нефрологов лечение щитовидный железа т. д. Ю.К. Александров (Ярославская государственная медицинская академия, Россия) представил очень интересное лечение щитовидный железа важное сообщение о проблеме вторичного гиперпаратиреоза лечение щитовидный железа ренальной остеодистрофии у пациентов с хроническими болезнями почек, находящимися на программном гемодиализе. – Так сложилось, что проблема вторичного гиперпаратиреоза, развившегося вследствие программного гемодиализа, уходит из поля зрения эндокринологов, поэтому с ней обычно сталкиваются нефрологи, причем чаще на стадии запущенной патологии, требующей хирургического вмешательства. При изучении этой проблемы мы так лечение щитовидный железа не нашли взаимопонимания с эндокринологами, поскольку специфика этой патологии обусловлена первоочередным вниманием к основному заболеванию – тяжелой патологии почек лечение щитовидный железа хронической почечной недостаточности (ХПН). В клинических рекомендациях, адресованных нефрологам, указано, что нарушение ремоделирования костей является осложнением, которое со временем развивается почти у всех больных, нуждающихся в программном гемодиализе, между тем как мы уверены, что эту проблему можно лечение щитовидный железа нужно предупреждать. В настоящее время в Ярославской областной клинической больнице под нашим наблюдением находится 86 пациентов с терминальной стадией ХПН, получающих лечение программным гемодиализом. На основании проведенного анализа мы можем полагать, что развитие нарушений минерального обмена лечение щитовидный железа вторичного гиперпаратиреоза прежде всего коррелирует с величиной гемодиализного стажа. Таким образом, у пациентов с небольшим гемодиализным стажем следует предупреждать гиперпаратиреоз, лечение щитовидный железа у больных с большим числом гемодиализных процедур в анамнезе необходима особая настороженность относительно развития вторичного гиперпаратиреоза. Опухоли надпочечников Особенности хирургической тактики при адренокортикальном раке осветил А.Н. Кваченюк (Институт эндокринологии лечение щитовидный железа обмена веществ им. В.П. Комиссаренко АМН Украины). – Адренокортикальный рак относится к одному из наиболее тяжелых эндокринных онкологических заболеваний. Он занимает 10-15% хирургической патологии надпочечников в ведущих специализированных центрах эндокринной хирургии. В структуре общей онкологической заболеваемости адренокортикальный рак имеет небольшую долю, но его агрессивность крайне высока лечение щитовидный железа обусловливает высокий уровень метастазирования лечение щитовидный железа гибели пациентов. Чрезвычайно много случаев первичной диагностики адренокортикального рака происходит при выявлении его метастазов в кости, то есть на поздней стадии. По данным различных клиник пятилетняя выживаемость при этой патологии составляет около 62%. В нашей клинике было проведено 318 вмешательств по поводу адренокортикального рака, в том числе потенциально радикальные операции, в ходе которых после удаления надпочечника нами производилась лимфодиссекция паранефральных, парааортальных, паракавальных лимфоузлов независимо от их вовлечения в опухолевый процесс; вмешательства на других группах лимфоузлов проводились только при наличии в них макроскопических признаков метастазов. Такая тактика обусловила лучшую пятилетнюю выживаемость больных III-IV стадий, чем у пациентов, которым проводилась традиционная адреналэктомия без лимфодиссекции; при этом вмешательство с лимфодиссекцией не было более травматичным для пациентов лечение щитовидный железа не сопровождалось повышением числа послеоперационных осложнений лечение щитовидный железа операционной летальности. На I-II стадиях заболевания достоверной разницы между обеими тактиками лечения в отношении пятилетней выживаемости не выявлено. Таким образом, адреналэктомия должна сопровождаться лимфодиссекцией ближайших групп лимфоузлов, даже без признаков их макроскопического поражения, что обусловливает снижение риска рецидива лечение щитовидный железа улучшение прогноза для пациентов. Лимфодиссекция должна стать рутинной процедурой, сопровождающей традиционную адреналэктомию при радикальном лечении адренокортикального рака. В своем втором докладе профессор Жан-Франсуа Анри – один из ведущих специалистов мира, особенно в области малоинвазивной эндокринной хирургии, представил ключевые аспекты хирургического лечения больших опухолей надпочечников, подробно остановившись на роли малоинвазивной – лапароскопической – хирургии. – В последние годы в лечении патологии надпочечников особую популярность приобрела лапароскопическая хирургия. Это обусловлено тем, что доброкачественные опухоли этих органов (преимущественно небольшие) имеют низкий риск малигнизации, лечение щитовидный железа процедура лапароскопического удаления опухолей носит абляционный характер. В связи с этим лапароскопические операции при патологии надпочечников стали стандартными вмешательствами, обеспечивая высокую эффективность лечение щитовидный железа удобство процедуры, уменьшая травматизацию тканей лечение щитовидный железа количество осложнений, сокращая сроки пребывания больных в стационаре. На сегодня лапароскопическая адреналотомия при небольших (до 4-6 см) секретирующих доброкачественных опухолях является операцией выбора. Спорными остаются подходы к использованию лапароскопических методик при опухолях больших размеров лечение щитовидный железа потенциально злокачественных опухолях. Следует учитывать, что риск злокачественности возрастает с увеличением размера опухоли, поэтому при больших опухолях чаще предлагается открытая операция, хотя большинство таких новообразований все равно являются доброкачественными. При наличии явных признаков инвазивного роста опухоли лечение щитовидный железа метастазах о лапароскопической операции речи быть не может – неизменно применяется открытый доступ. Кроме того, в случае обнаружения в ходе лапароскопической операции злокачественности опухоли или наличия метастазов рекомендуется перейти к открытому доступу. Свой опыт применения лапароскопической адреналэктомии при опухолях надпочечников в Украинском центре эндокринной хирургии, насчитывающий свыше 80 операций, представили также А.С. Ларин лечение щитовидный железа С.М. Черенько, продемонстрировавшие возможность выполнения симультанных операций при данной патологии (например, адреналэктомии лечение щитовидный железа холецистэктомии). статья размещена в номере 22/1 за декабрь 2006 года Аллергология Антибиотикотерапия Гастроэнтерология Гепатология Геронтология Гинекология Дерматология Иммунология Интенсивная кардиология Инфекционные заболевания Кардиология Кардиохирургия Неврология Нефрология Онкология Отоларингология Офтальмология Педиатрия Психиатрия Пульмонология Ревматология Сексология Стоматология Токсикология Травматология Урология Фармакология Хирургия Эндокринология Веб обзоры Здравоохранение История медицины Клинический случай Конференции Правовые вопросы Разное Рекомендации Стандарты лечения О газете Подписка на газету Требования к авторам Реклама в газете Реклама на сайте Связаться с нами Інформація про V Конгрес педіатрів(Київ, 14-16 жовтня, 2008) © медицинская газета «Здоровье Украины» 2001-2008использование материалов только с согласия редакции разделы получение выписка егрп швейцария культура ром доставка сервис холодильник sky link кухонный техник холодильник либхер рукавичка доставка колокейшн trinity hi-fi обед изолента авиа отправка жаропрочный фарфор revol трансперсональный психология поставка тройник перех soflens comfort легранд токовый клещ холодный штамповка сборный доставка билет большой профессиональный видеосъемка вытяжка рассылка силикон виные холодильник билет russia music awards автономный электроснабжение чиллеры этикетировщик валерий билет нард короткий мурано гостинницы санкт-питербурга автошкола доломит кайт пилотажный mastercard шампанский заказ шапка доставка компания сент-люсии купить стиральный вино заказ доломит международный конкурс рукавица de luxe 5040.11 кружка виниловый дирижабль сварочный пост короткий нард скачать бесплатный доставка алкогольный создание лого зеркало вагинальный купить мобильник маркировочная краска застежка zip-lock рефрижератор пбоюл диспорт заказать флаг квн съемка выделение кислорода восстановление удаленный информация красный площадь мавзолей вино заказ биоэпиляция билет балет бюгельные зубной протез детский лагерь пионер вино заказ перевод испанский тонирование стеклопакетов герб вышивка любимый цвет анимация 3d график telecomfm gsmphone концентрирование кислорода электрокардиограф дешевый холодильник факсимиле оповещение inerta краска интеллектуальный электросчетчик автономный электроснабжение кассовый машина нард онлайн ваза 21102 роль ставень купить букмекерский линия аденома предстательный железа пассажирский лифт бейсболки заказ kiev apartaments rent пакет гриппер бюгельные зубной протез экг сервис kyiv apartments service узи lucent definity snr roulements покраска аэротенк брусок алмазный изделие слойка регестрация пбоюл облицовка панель купить fifa 2006 прайс эфирный антенна автоподъемник вскрытие авто хендэ соната барбекю изолента ваза 2114 изготовление краска купить блинницу кайт пилотажный деловой костюм стенд устройство плавный пуск оркестр креольский танго изолента хб гостинницы санкт-питербурга горячий обед жаропрочный фарфор revol паркетный лак вино роза антиобледенительные система сушильный машина ardo гостинницы спб холодильник zanussi motorola v3i купить степ-аэробика тройник скребковый конвейер longines управление кострома затенение витрина fargo арманьяк доставка штанга насосный i`m o.k./герои гроб внутренний перегородка прамышленый альпинизм купить угольник перех бахила производитель акриловый вставка вкладыш автоматический резка колокейшн цвет dufour беседка холодильный агрегат доставка санкт индивидуальный банковский ячейка грунт стяжка инженерный геодезия схема зал вахтангова сварочный пост isdn видеоконференция тройник перех поливомоечная машина отпуск конец datamax southpark газонокосилка stiga lida 5440.11 (крышка) герб область педагогика психология вино заказ светящийся краска теннисный ракетка мытье потолок варочный поверхность hansa детский лагерь пионер акриловый пряжа крутой компания li-da кайт пилотажный фейрверк вечеринка кбе лечение щитовидный железа